杨甲梅:肝胆外科“以人为本”

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  作为中国肝胆外科开创者吴孟超院士的学生,杨甲梅在肝胆外科领域开创了一系列的新技术新理念,实施过的手术逾万例,年均完成手术四百余例,攻克过一个又一个难关。如今,六十五岁的杨甲梅仍然活跃在手术台上,一些棘手的疑难杂症都在他这里得到治疗。

  1952年1月出生,湖南省益阳市南县人,现任第二军医大学附属东方肝胆外科医院特需治疗科、肝脏移植科主任,东方肝胆外科医院安亭新院大外科主任兼肝外一科主任,主任医师、教授,博士生导师。享受“国务院特殊津贴”专家。

  杨甲梅是中国肝胆外科开创者吴孟超院士的学生,在吴院士的直接培养下,从洞庭湖畔的一名乡村医生,逐渐成为全国著名的肝胆外科专家。

  40余年的临床实践,他在肝胆外科领域开创了一系列的新技术新理念,实施过的手术逾万例,年均完成手术400余例,攻克过一个又一个难关。如今,65岁的杨甲梅仍然活跃在手术台上,一些棘手的疑难杂症都在他这里得到治疗。

  在手术台之外,他从未停止过对医学这一独特专业的思考。如何深层次看待医生这个职业,如何领悟医学的本质?

  他说:“医生要敬畏生命,尽一切所能去恢复病人的健康,延续病人的生命。一个老医生,要把你的能量放大,不是看了多少病人,做了多少手术,而是如何为人类健康作贡献。病人是我们最好的老师,我们要回馈病人,回馈社会,这才是老一代医生需要做的。”

  见过杨甲梅教授的人,都被他强大的气场所震撼。穿着军装的他,只要站在那里,就自有一种威严。虽然他两鬓已经斑白,但是浓眉下一双炯炯有神的眼睛,仍然是那么犀利。他正是19世纪阿格纽大夫所描述的外科医生的理想模样,“外科医生应该是气宇轩昂的,要具有鹰一样的眼睛、雄狮一样的心、女人一样的手。”

  办公桌上铺满了论文,略显凌乱,翻开一本《医学人文》杂志,每一页重点内容都有他的标注。采访开始,杨甲梅对过往的成绩闭口不谈,而是将他几十年来对医学的思考娓娓道来。

  “老医生如何更好地承担起社会责任?要更好地为人类健康服务,而不是仅仅局限于对某个疾病的诊断治疗。做临床工作四十余年,如何领悟医学的本质是什么,医生究竟是什么角色?”

  杨甲梅分享他的感悟说,“我慢慢悟出来,以病人为中心这句话的内涵很丰富,是要以有病的人为中心,而不是以病为中心,也就是医学要以人为本,站在病人的角度思考问题,从疾病、家庭、社会、经济多个角度去为病人考虑,对病人不是居高临下的同情,而是感同身受的共情。”

  他举了个例子,比如一个90岁的肝癌病人,医生就不能盯着肝癌本身,要从患者是否合并有其他疾病、经济状况、家庭环境等多角度,为患者综合考虑。不能一味考虑肝癌手术,而要考虑到老人是否过得了手术关?如果是冒着极大风险做非常激进的治疗,还不如遵循吴院士的教导让病人带瘤生存,也许这样存活的时间更长。

  更多的时候,为了病人利益,他甘愿承担风险。曾有一个病人,14年前杨甲梅为其做了胰头部的淋巴管瘤切除手术。14年后,病人再次发现肝门周围淋巴管瘤复发。这次的复发更加凶险,肝门附近结构复杂,有肝动脉、门静脉和胆管,淋巴管瘤就将这些管道紧紧包围,手术风险非常大,碰破一点血管就会大出血。

  手术前,杨教授打电话给一位著名的肝胆胰外科教授寻求帮助,但由于手术风险太大,他劝慰杨教授放弃手术治疗。但是杨甲梅认为手术治疗效果更确切,于是他仍然冒着巨大风险再次出手。手术中他带着放大镜,一点点探查,轻轻剥离,最终将肿瘤切除,将三个管道完整保留,手术获得了成功。

  什么叫“以人为本”?也许,在综合权衡手术风险与预后之间寻找平衡,在有治疗价值的时候不抛弃不放弃,这就是一个医生的专业精神。

  杨甲梅感叹,“医生是守护人类健康的,要更多体会到医生的专业精神,而不是当作一种谋生手段。正因为医生专业有排他性的垄断特权,并由此获得社会的尊重和信任。所以,医生要提高自身的认识,我们从事的是人命关天的事情,要为病人提供高品质的服务,并且必须遵循医学伦理原则。”

  几十年来,杨甲梅笔耕不辍,整理多年临床经验和体会,从中找出治疗疾病的规律。很多人写文章是为了评职称,而对于早已功成名就的他来说,写文章是一种责任和使命。

  他说:“杂志社主编看到我的文章很奇怪,杨甲梅怎么还在写文章?我写文章不为评职称需要,而是要将自己的临床经验教训整理贡献出来,希望同行得到启发,少走弯路,吸收经验教训,使更多的病人受益。这是一个老医生的责任和使命。有这个能力如果不去做,就是一种浪费。”

  在《中国实用外科杂志》中,杨甲梅一篇《直结肠癌肝转移的手术治疗再探》的文章引起了同行的关注。在这篇文章中,杨甲梅根据自己从事多年肝胆外科的临床经验,参考国外文献资料,对这个病提出了新的看法——直结肠癌肝转移通过手术治疗仍然有较高的存活率,呼吁同行不要轻易放弃积极治疗的态度。这一理念,为以前被判为晚期的病人提供了生存的机会。

  “以往,对于直结肠肝转移的病人,大多数的医生都认为已经是晚期,很少活过半年,没有治疗意义。这是一种非常陈旧、糟糕的概念,使以手术切除为主,经积极综合治疗后5年生存率达30%~40%的部分病人丧失较长期存活的机会。”杨甲梅说,“我要呼吁,这个病并不意味着晚期,能手术切除的应先手术,肠切除同期肝切除。事实上,有文献报道,通过积极的手术治疗加化疗,手术后的5年生存率达36%,10年生存率也可达23%,5年无复发生存达24.3%。”

  曾有一个结肠癌肝转移病人,当时只有30岁出头,在其他医院已经被判为晚期病人,当病人慕名找到杨教授时,他并未放弃对病人的治疗,为其进行了肠癌和肝转移肿瘤的同期切除手术,术后患者恢复健康,结婚生子,至今健康生存已有十多年。

  他说:“随着外科手术的进步,手术治疗转移性直结肠癌的疗效一直在改善,生存率还在不断提高,手术死亡率不断下降,平均手术相关死亡率在3%以下。通过多学科联合诊治(MDT),5年总生存率达到36%~58%,这对恶性肿瘤来说已经很高了。即便是R1(切缘阳性,也就是切缘有肿瘤细胞残留)的,肝切除后五年生存率仍然达20%。”

  对于新辅助化疗(手术前化疗)的疗效,杨甲梅的态度也比较谨慎。他说:“评估肿瘤能切除的,不主张新辅助化疗,因为化疗可使肝脏损害,增加手术风险,而且有些病人的肿瘤对化疗不敏感,这样不但疗效不佳,而且还可能丧失手术机会。曾有一个年轻的结肠癌病人,在外院做手术后发现肝转移,先做了几次新辅助化疗,本想使肿瘤缩小,没想到化疗不敏感,几个疗程化疗后肿瘤反而越来越大。到我院后,我反复充分评估他的肝转移瘤完全可以做联合肝段切除。经过5、6、7段联合切除加肝3段肿瘤切除获得了成功。”

  随着肝脏外科技术水平的提高,很多以前制定的手术指征显得过于保守。如对于直结肠癌伴肝内多发性转移灶,杨甲梅总结多年临床经验,扩大了这一疾病的手术指征。

  他说:“以前认为,这一肿瘤的手术的标准,必须是肝内4个转移灶,最大的4厘米以内的可以进行手术切除,而且切缘必须离开肿瘤1厘米。我多年的临床观察发现,只要能切除就应该手术切除,哪怕是R1(切缘阳性)也应该去争取手术切除。因为有的时候由于肿瘤的位置特殊,紧邻重要管道如大血管,就不可能做到肿瘤距切缘1厘米。我们发现结肠癌根治手术同期行肝多发转移瘤切除后绝大多数病人疗效均较满意。”

  直结肠肿瘤和肝转移灶能否进行同期切除?杨甲梅认为,随着技术水平的提高,完全可以同期切除,肝转移瘤的手术切缘小于1厘米的R0(根治性切除),并不增加局部复发的风险。当然,术后综合治疗仍是提高疗效的重要措施。

  对于应积极治疗的病人不轻言放弃,对于不需要治疗的也不过度治疗,这是一个医生的良心。尤其在当下,医疗受到商品化冲击,一些医生为了追求名誉或经济利益,而对一些疾病进行过度诊断、过度治疗。为此,杨甲梅呼吁同行,避免过度医学干预对社会和家庭造成负担。

  “比如对于肝海绵状血管瘤的治疗策略,全国范围都存在过度治疗和过度诊断,临床实践工作中大约有70%的肝海绵状血管瘤手术其实是不需要的。”杨甲梅说。

  肝海绵状血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤,近年来发现日渐增多。此病多发现于30-50岁的成年人,女性多见,发病原因多数认为与先天发育异常有关,临床表现可随肿瘤大小、发生部位、生长速度而不同。虽然不是恶性肿瘤,但是由于担心肝血管瘤会破裂,很多医生都会进行手术切除,而血管瘤的手术风险是非常大的,这一现象引发了杨甲梅的思考。

  杨甲梅结合多年临床观察随访资料,作出了《肝海绵状血管瘤的治疗策略》的报告,对这一疾病的诊断和治疗策略提出新的理念,从诊断、瘤体大小、年龄、性别、症状等多个角度对这一疾病治疗策略进行详细分析。

  报告指出,目前肝血管瘤的治疗适应证可能过松,肝血管瘤生长缓慢甚至会缩小,自发破裂罕见,未见恶变,随访观察是安全的,福建立信会计师事务所有限公司怎么样?,不建议进行预防性手术。即便增大,出现症状需要手术的,对有经验的医生手术风险也并不会增大。

  杨甲梅强调,“医生在做治疗决策时,一定要在手术风险与疾病预后之间寻找一个平衡点。血管瘤的手术风险是很大的,血管瘤有着丰富的血供,碰不得,万一手术中破裂,就会大出血。但是,如果肿瘤发展很快,患者也很年轻,那么即便手术风险大,也要找一个条件好的医院进行手术。”

  肝血管瘤自发性破裂极罕见,有学者复习112年的肝血管瘤相关文献仅发现40例可疑自发性破裂病例。但是,为了病人的利益,杨甲梅从未放弃,他一直在寻求风险与预后的平衡点。

  曾有一个女性肝血管瘤患者,很年轻,手术适应证很明确。于是,她接受了肝血管瘤切除手术。手术很成功,然而手术后7个月,患者不能进食,一进食就吐。这位女士痛苦求医找到杨教授,然而他从未碰到过这种情况,杨甲梅立即详细询问她的诊疗过程,做胃镜,发现可能是由于原肝血管瘤切除手术导致患者十二指肠梗阻。杨甲梅设想:会不会是肠道粘连在某处?先开刀探查,如果不是这样,还要手术切除梗阻部分,再做一个旁路。

  手术中,杨甲梅一点点精雕细琢,果真发现肠道粘连在一个疤痕上,他小心地把肠道剥离下来,并把肠道上的洞补起来,恢复了胃肠道正常解剖结构。手术后,患者恢复得非常好,很快能进食,一周后她的体重迅速恢复。

  在医疗受到商业化冲击的当下,如何避免过度医疗,也是医生专业精神的体现。杨甲梅说:“医学专业精神的核心是——病人利益第一,我们应该坚持医生的专业精神,而不能跟着商品社会去转。医学是个公益事业,不能追求效益、追求规模,起亚全新K3售价988万元起 欢迎垂询!医患关系不能变成赤裸裸的商业关系,商业化只会越来越影响我们的医疗决策,失去医患互信的基础。”